Khi huyết áp khó kiểm soát, đừng dừng ở việc tăng thuốc
Tăng huyết áp kháng thuốc là tình trạng huyết áp vẫn khó kiểm soát dù người bệnh đã dùng phối hợp nhiều thuốc phù hợp, và có thể báo hiệu một bệnh lý nền cần được tìm ra thay vì chỉ tăng liều điều trị. Trường hợp một người đàn ông Philippines 61 tuổi cho thấy cái giá của việc bỏ sót căn nguyên: ông sống chung với tăng huyết áp hơn 30 năm, hạ Kali máu hơn 20 năm, từng nhồi máu não nhưng chưa xác định được nguyên nhân. Dù phối hợp nhiều thuốc, huyết áp vẫn dao động; khi đến khám, chỉ số là 160/100 mmHg.
Xét nghiệm phát hiện Kali máu chỉ còn 2,92 mmol/L, Aldosterone tăng gần gấp ba mức bình thường, còn Renin giảm rất thấp. Tỷ lệ Aldosterone/Renin cao cùng tình trạng hạ Kali kéo dài hướng đến hội chứng cường Aldosteron nguyên phát. Đây không phải một chi tiết xét nghiệm phụ: hạ Kali không rõ nguyên nhân, nhất là khi đi kèm huyết áp khó kiểm soát, cần được điều tra kỹ vì có thể là manh mối sớm của rối loạn nội tiết.
Tìm đúng nguồn tiết hormone mới chọn được hướng điều trị
Trong hội chứng cường Aldosteron nguyên phát, tuyến thượng thận sản xuất quá mức Aldosterone, khiến cơ thể giữ muối và nước, đồng thời thải Kali qua thận; hệ quả có thể là tăng huyết áp kéo dài và hạ Kali. Với người đàn ông Philippines, chụp CT cho thấy khối u ở cả hai tuyến thượng thận: bên trái 8 × 11 mm, bên phải khoảng 14 mm. Chỉ nhìn thấy khối u chưa đủ để quyết định tuyến nào là nguồn tiết hormone bất thường. Vì vậy, ê-kíp thực hiện lấy máu tĩnh mạch tuyến thượng thận (AVS), kỹ thuật được xem là tiêu chuẩn vàng để xác định nguồn tiết Aldosterone.
Một bệnh nhân Ukraine 38 tuổi cũng có tăng huyết áp khó kiểm soát và Kali máu khoảng 2 mmol/L sau hơn bốn năm điều trị. Dù dùng ba thuốc hạ áp ở liều tối đa dung nạp, huyết áp vẫn thất thường, kèm đau đầu, mất ngủ, đau bắp chân và yếu chân. Xét nghiệm ghi nhận Aldosterone 11,4 ng/mL và Renin dưới 0,5 µIU/mL; nghiệm pháp ức chế bằng dexamethasone giúp loại trừ hội chứng Cushing. CT phát hiện khối ở tuyến thượng thận phải, phù hợp với u tuyến lành tính.
Điều trị trúng căn nguyên tạo khác biệt rõ rệt
Hai ca bệnh cho thấy chẩn đoán tăng huyết áp không nên chỉ dừng ở việc ghi nhận con số đo được. Sau khi xác định hội chứng cường Aldosteron nguyên phát, người đàn ông Philippines được điều trị bằng thuốc kháng Aldosterone theo phác đồ nội khoa trúng đích; sau điều trị, huyết áp cải thiện dù lượng thuốc giảm đáng kể, Kali máu trở về ngưỡng an toàn và sức khỏe ổn định hơn. Với bệnh nhân Ukraine, đánh giá tổng hợp dẫn đến phẫu thuật nội soi cắt tuyến thượng thận phải để loại bỏ nguồn gây rối loạn.
Kết quả sau mổ cho thấy Kali máu tăng từ 2,04 lên 3,77 mmol/L mà không cần bổ sung Kali hay dùng thuốc đối kháng Aldosterone. Trước đó phải dùng ba thuốc hạ áp, bệnh nhân sau phẫu thuật duy trì huyết áp ổn định với một thuốc. Người bệnh hồi phục nhanh trong một ngày; theo dõi sau một tuần ghi nhận các chỉ số nội tiết ổn định, Kali máu bình thường và tình trạng lâm sàng cải thiện. Đo huyết áp lưu động 24 giờ cũng cho thấy ít đỉnh huyết áp cao hơn trước can thiệp.
Hạ Kali và huyết áp dai dẳng là tín hiệu cần hành động
Điều trị tăng huyết áp sẽ khó thành công nếu chỉ tập trung hạ huyết áp mà bỏ qua nguyên nhân khiến bệnh dai dẳng. Khi người bệnh cần nhiều thuốc nhưng huyết áp vẫn dao động, hoặc có hạ Kali không giải thích được, bác sĩ nên cân nhắc đánh giá các nguyên nhân thứ phát, trong đó có rối loạn nội tiết. Xét nghiệm Aldosterone và Renin, đánh giá điện giải, chẩn đoán hình ảnh và, khi cần, AVS có thể giúp đi từ dấu hiệu ban đầu đến lựa chọn điều trị phù hợp.
Hai trường hợp không có nghĩa mọi người bị tăng huyết áp đều cần chụp tuyến thượng thận hay phẫu thuật. Chúng cho thấy dấu hiệu bất thường cần được giải thích, thay vì bị xem như vấn đề phụ bên cạnh huyết áp. Phát hiện đúng căn nguyên có thể giúp lựa chọn thuốc đặc hiệu hoặc can thiệp phù hợp, giảm lệ thuộc vào phối hợp thuốc kéo dài và hạn chế nguy cơ biến chứng tim mạch, thận. Với tăng huyết áp kháng thuốc, tìm nguyên nhân không phải bước bổ sung tùy chọn; đó thường là điều kiện để điều trị thực sự hiệu quả.
