Mức hưởng không phải tỷ lệ trên toàn hóa đơn
Mức hưởng BHYT là tỷ lệ quỹ bảo hiểm y tế thanh toán đối với các chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi quyền lợi và đáp ứng điều kiện chi trả theo quy định. Đây là điểm cần nhớ trước khi nhìn vào con số 80%, 95% hay 100% trên thẻ.
Theo quy định tại khoản 1, Điều 22 Luật BHYT đã được sửa đổi, bổ sung năm 2024, mức hưởng được xác định theo nhóm tham gia và điều kiện khám, chữa bệnh, với các mức 80%, 95% và 100%. Nhưng các tỷ lệ đó không mặc nhiên áp lên toàn bộ hóa đơn viện phí. Mức 100% cũng không có nghĩa người bệnh được miễn mọi khoản phát sinh.
Nói cách khác, con số trên thẻ trả lời câu hỏi quỹ chi trả bao nhiêu phần trăm trong phạm vi được hưởng, chứ không phải bệnh nhân sẽ không phải trả tiền. Vì vậy, chỉ nhìn tổng số tiền tự thanh toán chưa đủ để kết luận BHYT thanh toán sai hoặc quyền lợi bị cắt giảm.
Khoản nào được quỹ chi trả, khoản nào có thể tự trả?
Quyền lợi bảo hiểm y tế phụ thuộc vào phạm vi chi trả, danh mục thuốc và vật tư y tế, điều kiện thanh toán cũng như hình thức khám, chữa bệnh. Trong điều trị, các chi phí khám, xét nghiệm, thuốc, vật tư và dịch vụ kỹ thuật chỉ được quỹ thanh toán khi thuộc phạm vi quyền lợi và đáp ứng quy định áp dụng.
Người bệnh có thể phải tự trả phần chi phí ngoài phạm vi được hưởng, khoản không đáp ứng điều kiện thanh toán hoặc phần chênh lệch khi chọn dịch vụ theo yêu cầu. Với dịch vụ theo yêu cầu, quỹ thanh toán phần thuộc phạm vi và mức hưởng; người bệnh trả phần chênh lệch giữa giá dịch vụ và số tiền quỹ thanh toán. Cơ sở y tế có trách nhiệm công khai, thông báo khoản này trước khi người bệnh lựa chọn.
Chi phí ăn uống, đi lại, người chăm sóc và sinh hoạt cá nhân trong thời gian nằm viện cũng không thuộc chi phí khám, chữa bệnh do quỹ BHYT thanh toán. Người bệnh nên hỏi rõ từng khoản trước khi sử dụng dịch vụ để biết đâu là phần quỹ chi trả, đâu là phần mình tự thanh toán.
Mổ ruột thừa BHYT: có chi trả, nhưng không mặc định toàn bộ
Mổ ruột thừa BHYT có thể được quỹ thanh toán nếu người bệnh tham gia BHYT và chi phí phẫu thuật, điều trị thuộc phạm vi được hưởng theo quy định. Khi điều trị viêm ruột thừa, các khoản khám, xét nghiệm, thuốc, vật tư y tế và phẫu thuật đủ điều kiện có thể được quỹ hỗ trợ một phần hoặc toàn bộ.
Mức thanh toán thực tế còn tùy nhóm đối tượng, điều kiện khám chữa bệnh và dịch vụ người bệnh lựa chọn. Nếu khám, điều trị đúng quy định, người bệnh được áp dụng mức hưởng tương ứng của mình; các tỷ lệ 80%, 95% hoặc 100% vẫn chỉ tính trên chi phí nằm trong phạm vi và mức hưởng, không phải toàn bộ số tiền phải trả tại bệnh viện.
Vì thế, trước phẫu thuật, người bệnh hoặc người nhà nên đề nghị cơ sở y tế giải thích khoản nào được BHYT thanh toán, khoản nào có thể phát sinh ngoài quyền lợi, nhất là khi cân nhắc dịch vụ theo yêu cầu. Hiểu rõ cách tính sẽ giúp chuẩn bị phù hợp và tránh nhầm lẫn giữa mức hưởng trên thẻ với tổng hóa đơn.
